第37讲

第37讲 第八篇:奔豚气病证治

  同学们好,我们现在开始上课,上一次谭,我们把第七篇,《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇,讲完了,关于“咳嗽上气”的部分,我们作一下简要的回顾,我开始讲了它病情比较复杂,上、下、表、里,寒、热、虚、实皆有,但是,通过条文的分析,首先说麦门冬汤证,我们是按照它治疗虚热肺痿,给大家介绍的,实际上,在“咳嗽上气”里,也可以说麦门冬汤治疗虚嗽,也就是说,在虚证里面,麦门冬汤除了主治虚嗽以外,还主治虚喘,虚喘证就是在3、4条,虚、实两种不同病情当中,讲到肾不纳气的虚喘,没有处方,根据我们看《金匮要略》,张仲景的原意,适合于金匮肾气丸作基础方,加用人参、胡桃、白果,还有一些定喘的药,象五味子、补骨脂等。昨天所讲的那些内容,大体上是属于实证范畴,有痰和饮的不同,痰,就是第7条皂荚丸证,我已经说过了,在当时他没有,从肺系吐出的,有形之痰的概念,而是“吐浊”,象皂荚丸证,讲的是“时时吐浊,但坐不得眠”,所以我们讲是,痰浊壅盛所致,用皂荚丸来清涤痰浊,这是“痰”的概念,所以说的肺胀,是一种素有饮邪,复感外邪所致,有的外感风寒之邪,有的外感风热之邪,因此,有饮邪挟热的,热轻、热重之别,又有饮重、饮轻之别。所以,这一部分,请大家注意,为什么一定由小青龙汤作底方,就是因为,它属于表里双解的方剂,我们首先介绍了,肺胀的一种以“咳而上气,喉中水鸡声”,为特点的寒饮郁肺证,“射干麻黄汤主之”,加减法,就是,在小青龙汤基础上,针对表证较轻,去掉了桂枝,以免化湿不利,去掉了芍药、甘草,用大枣来和中,关键的是,除“喉中痰鸣”是用射干,同时配合紫菀、冬花来上嗽化痰,这射干麻黄汤一定得考虑,而且是有“喉中痰鸣”,这样的特征。
  再一个我们讲了,厚朴麻黄汤这个方子,也是小青龙汤化裁而来,他仅仅在原文里面,提到了“脉浮”的问题,“咳而上气,肺胀”,这当中内容我请大家自学,就是在《千金》、《脉经》作了一下补充,但关键请你注意的是,厚朴配麻黄定喘的作用非常好,而且汲取了小青龙汤的四味药,即两个药对,迎合了肺的生理功能。如果是饮重而热轻,咳喘并重者,就用小青龙加石膏汤,其中石膏2两,特别请注意的,就是麻黄配石膏,麻黄重于石膏,是什么作用?而越婢加半夏汤,是石膏重于麻黄,将来在十四篇的《水气病》篇,还能够学到越婢汤,越婢加术汤,也就是说,麻黄配石膏,石膏量重的话,一定是热邪、饮邪的互结,要通过发越水气,兼清里热,所以,在这个方子里面,他仍然是体现加减法的问题,请同学们课后复习。
  再一个,我们讲到“泽漆汤”,这个方子,对肺癌的治疗有临床意义,时间关系,我们就复习到这里。

奔豚气病脉证治第八

  一、概述

  首见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》
  《外台》贲豚
  《病源》贲豚
  贲:“快跑,急驰”
  《说文》“豚,小豕也”
  1.概念:指病人,自觉气从少腹上冲胸、咽,咽,犹如小猪奔突之状,
  “发作欲死,复还止”,为特征的发作性疾病。
  还:“返回”
  Xuan1“立即,便”
  2.鉴别
  1.冲气,肾,厥逆
  2.冲疝──疝痛为主《素问·骨空论》“从少腹上冲心而痛”不得前后
  3.肾积奔豚──《难经·五十六难》

  二、原文分析

  第1条  论奔豚气病的病因、症状
  病因:──“皆从惊发得之”,“皆从惊恐得之”
  1.精神刺激┬“惊则气乱”,“惊则伤心”
  └“恐则气下”,“恐则伤肾”
  黄树曾《今释》
  冲脉:上循脊里,其浮于外者,循腹上行,会于咽喉
  第2条  论奔肝气豚气病的病因、症状
  气上冲胸──主症
  腹痛─肝气郁结→化热
  └横逆→犯胃
  2.情志不遂──忧思气结,伤肝
  往来寒热
  3.误汗┬素体阳虚,加烧针被寒┬损伤阳气
  └素有水饮在下焦   ┘引动冲气
  今天所讲的课,就是以第八篇《奔豚气病》1个学时,用2个学时进入第九篇,讲《胸痹心痛短气病》,这两个病,也是目前临床能够见到的,而且仲景的理法方药,作为指导,很有实用价值。
  首先来看第八篇,《奔豚气病脉证治》,作为中医大学生,可能从,学习《中医基础理论》的时候,就已经涉及到了,什么叫奔豚气病,但是只讲症状特点,关于它是怎样的病因、病机,为什么会出现这这样的临床特征,有何治法,在《伤寒论》里面,有两个条文涉及了奔豚气病,就是桂枝加桂汤证,苓桂甘枣汤证,他(仲景)把《伤寒论》的两个条文,集中在这个篇章里了,使这个内容,显得比较完整一些,就是说,在理法方药、脉因证治上,有它的独立性了,因此,我们对这篇的概述作一下介绍。
  首先从命名上来看,奔豚气病首见于,《灵枢·邪气脏腑病形篇》后来象《外台》等,在这个字的问题上,它不完全是照咱们说的,这个“奔豚气”写,如《外台》写成这样的“贲”,音义是一样的,再就是《病源》,《诸病源候论》,它又写成“贲豚”,那么这个“贲”字,实际上和奔突的意思是一样的,就是形容快跑,急驰,而我们这个“奔”,是奔穴之义。《说文解字》对这个“豚”,说:“豚,小豕也”,这个字“豕”念成[shi],“小豕也”,农家的俗证,叫“鸡犬豕,牛马羊”,那“豕”就是猪的意思,如果加上月肉旁,就是小猪的意思。所以,形容这个病发作的时候,就象有小猪在奔突,可不是肚子里,真有个小猪在跑,有时候学生答卷子就写的,“腹部有小猪在奔突”,实际上,它是形容突发性的,一种发作性的疾病,症状特征,犹如小猪在奔突一样,是一种形象比喻,所以是症状命名。奔穴的意思,也是提示了,一种冲气上逆之势,所以是一个症状命名。
  有关概念,它实际上,是完全依靠自觉症状来说的,奔豚气的概念,指病人,自觉气从少腹上冲胸、咽,从原文上看,有的说从少腹上冲心胸,有的直接说以至咽喉,所以这是两个部位,心胸、咽喉,犹如小猪奔突之状。这是刚才已经讲过了,“发作欲死,复还止”,以此为特征的发作性疾病。在第1条的第一段,是讲病因问题,第二段,实际上就是把“奔豚气”的,命名、症状特征拿出来,现在,我要再给大家说一下,这个“还”字,到讲解条文的时候就不说了,发作的时候,病人极端的痛苦,不堪忍受,有一种“欲死”的程度,我觉得还不能象胸痹病那么严重,不是一种濒死的感觉,就是极端痛苦,难以忍受,不堪忍受这种状态,因为是一个发作性的疾患,当这种冲气,迅速地从少腹上冲至心胸,有的到咽喉,但是很快地,或者经过治疗以后,冲气又返回到下面,包括脐下,或者少腹部位,这叫“复还[huan]止”,也是返回之意,如果把这个字念成[xuan1]的音,第二音,当什么讲呢?是个时间副词,立即怎么样,便怎么样之义,实际上还是形容,当这种冲气返回以后,立即,(作为时间副词),立即就平静下来,冲气停止了,一如常人,我想不考究,是念“复还[huan]止”,还是“复还[xuan1]止”,都是讲这种发作性疾患,当发作起来,病人极端痛苦,但是,当冲气恢复、平静下来的时候,一如常人,这是两种不同念法,意思我觉得没有质的区别。
  下面,来作一下疾病的病证鉴别,一个,就是和冲气的鉴别,冲气应该是责之于肾,肾之冲气,在发作的时候,不一定起包块,也不疼痛,与冲气有相近的地方,但是属于肾之冲气。第二,就是冲疝,就是我们《讲义》上提出来的,一个要和冲疝鉴别,一个要和肾积奔豚鉴别,冲疝的问题,它是以疝痛为主,冲气和冲疝来区别,他认为这个冲气,是肾气的厥逆,讲肾气厥逆为主,叫做肾之冲气,冲疝的话,《素问·骨空论》,对冲疝是怎么说的呢?说:“此生病,从少腹上冲心而痛”,发病的部位一样,从少腹,尽管部位相同,但是它冲疝有疼痛,还有就是二便的问题,“不得前后”,是指的二便不能,大、小便不那么通利,名为冲疝,这是《素问·骨空论》的记载,请大家注意,尽管发病部位一样,但是它(冲疝)兼有疼痛,同时不得二便。肾积奔豚,是《难经·五十六难》提出来的,发作起来,和我们要讲的奔豚气,在表象上一样,但是,是肾积,由积块所致,因此,发作起来,积块依然存在,就是“复还止”,积块亦依然存在,所以三者,包括和奔豚气之间,有明显的区别。我们《讲义》前言也提到,就是要和这些相关疾病进行鉴别,病因、病机这方面,我想结合原文分析来给大家概括。
  请大家看第1条原文:
  “师曰:病有奔豚,有吐脓,有惊怖,有火邪,此四部病,皆从惊发得之。”(二类)
  “师曰:奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之。”(一类)
  所以,这个条文,实际上在前面讲,“皆从惊发得之”,后面又提到“皆从惊恐得之”,提示了奔豚病的病因,我觉得这个篇名,说得比较准确,是气之为病,因为原文里面,比方提到奔豚,包括《伤寒论》里的条文,也是称之为“奔豚”,现在我们讲自觉症状,是一种气从少腹上冲胸、咽,因此篇名非常准确,[提要]里面说论述“奔豚病”,不如说“奔豚气病”,所说的系列症状,也就是它的证候特征,刚才我们已经说过了,有它自己的特征,现在我们按照《讲义》说的,是论述了,奔豚病的病因、症状,具体来说,讲奔豚气病,为什么又并列出来,“吐脓”、“惊怖”、“火邪”,“此四部病,皆从惊发得之”,由此说是因惊而致病。“皆从惊发得之”,“皆从惊恐得之”,上、下两句话,有点不一样,但是总体来说,这是精神刺激的结果,按照中医的理论,“惊则气乱”,“惊则伤心”,现在我们说“惊恐得之”,又多出了一个“恐”字,“恐则气下”,“恐则伤肾”,这是本条文所提示的,“皆从惊发得之”,“皆从惊恐得之”,精神刺激这方面,我们说这里。
  现在,我想要回答的问题是什么呢?奔豚气病肯定是这个原因了,那么“吐脓”和“惊”和“恐”有什么关系呢?比较令人费解,我想把目前的认识情况,向大家说一下,时间的关系,我只能简单地提示,有三种,第一种认识,这个吐脓的问题,有疑点,比方说《医宗金鉴》为代表的,认为是不是这个条文有缺文,讲不通,这是一种认识。第二种认识,有几个注家代表,比方徐忠可的《论注》,他认为应该随文阐发,就是张仲景怎么讲,我尽量把它,按照我自己的意思理解了,解释成什么呢?就是尽管这个病,好几种和惊相关,就证明不管是病在心,还是病在肾,是有区别的,他说这四种病,都“从惊发得之”,但是,有在心、在肾之别,病位不同,再有,就是,第一个给《金匮》作注的,注家是明代的,后来清代的周扬俊,在他的基础上作《补注》,之后变成了《二注》,《二注》周扬俊怎么说,他说,既然都是由惊得之,那么它就应该是病位在肝木,不管是吐脓,还是火邪,还是奔豚气、惊悸,他认为都应该从肝木来考虑,这种认识好像太牵强。现在我想介绍的,就是我在《绪言》曾经说过,“借宾定主”的笔法,一个是《黄疸》篇里面,把虚黄、萎黄和黄疸病,放在一篇里面,那是“借宾定主”,为了强调黄疸病的,现在把这种病联合起来,实际上就是,其他三个病都为“宾”,而主,要突出奔豚气病,这叫“借宾定主”,所以,黄树曾他写的《释义》,他是贵阳的人,贵阳中医学院的老先生,我觉得他有好多的论点,写得非常全,而且和咱们近代的临床实践,结合得好,可惜这位老人,在文革期间因车祸去世了,他留下的这本《释义》,写得非常通俗易懂,而且,临床积累非常的丰厚,所以请大家去看,他对这个问题,认为是一种“借宾定主”的说法,而且他认为,无论是肝气奔豚,还是肾气奔豚,都不离乎心,因此,我们的《讲义》也认为,奔豚气病与心、肝、肾,包括冲脉关系密切,他这种认识,是可以帮助我们来理解,奔豚气病的病因、病机的,而且在文法上,他认为是符合,张仲景的写作特点的,这算作一个观点,提供给大家认识,总的来说,从临床实践意义上看,吐脓是由于惊恐得的,于理难通,所以,我抱着第三种观点,能讲通多少,讲多少,讲不通的地方,咱放在这儿。
  现在我认为,至少,因为惊恐,结果造成的惊悸病,在十六篇我们要介绍的,这个是存在的,惊恐所致奔豚气病,是肯定的了,关于火邪的问题,《伤寒论》有两条,已经说过了,一定得是因为火邪而致惊,不是因惊而致火邪,下面讲“奔豚病,从少腹起”,也就是说,“奔豚气病,气从少腹”,把这个“气”字省略了,因为篇名已经明确,是奔豚气病,所以“奔豚气病,气从少腹”,或者说从少腹起,上冲咽喉,为什么说能够上冲心胸呢?主要是第2条原文里面提到了,“奔豚气上冲胸”,所以,轻了的话,就可以到心胸,严重的话,就直接到达咽喉,为什么?刚才讲过了,一个是和冲脉相关,冲脉的起始点,它的循行部位。
  现在咱们作一个复习,我在本科教学的时候为了省事,我就说因为冲脉起于胞中,或者和穴位相关的话,就是气街,当肝气奔豚、肾气奔豚,发作的时候,它就随着冲脉上逆了。现在,我们来说一下和冲脉的关系,《十四经发挥》讲了,“冲脉者,起于胞中,上循脊里”,后背那个地方,但是“其浮于外者”,它循着腹上行,“冲脉者,起于胞中,上循脊里,其浮于外者,循腹上行,会于咽喉”,《灵枢·奇经八脉考》,写的是“循口”。但是《十四经发挥》还有一句,就是我刚才说的,“起于气街”的问题,那就是“冲脉者,起于气街,挟脐上行”,挟脐正好是腹之两侧,少腹,至“胸中而散”到心胸,所以,此为病,令人逆气里急,就是象奔豚气发作以后,气急胸满,而且困顿欲死,难以忍受,痛苦万分,所以这里,我把奔豚气病和冲脉的关系,按照它的循行路线讲了,它所抵达的部位,恰恰是我们刚才说到的,气从少腹上冲胸、咽,而且“发作欲死,复还止”。肝气奔豚也好,肾气奔豚也好,或者说肝气奔豚叫热性奔豚,肾气奔豚叫寒性奔豚,它都是随着上冲之气冲逆,然后再返回于下,所以它发作的时候很痛苦,但是恢复的时候,一如常人,这就是本条原文把它整个的症状,或者说临床特点、特征拿出来了,再一次重复“皆从惊恐得之”,这个病因,第一条实际上提示的是,精神刺激所致。
  第2条,论肝气奔豚,这是补充的一个新条文,对肝气奔豚,它是怎么样的一个发病原因呢?用什么方来治疗?请大家看一下条文:
  “豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之。”(一类)
  首先重复了气上冲胸的主症,说气上冲胸,不等于不往咽喉冲逆,拿气上冲胸来证明,奔豚气病的一个主症,一个主症点出来了,现在我要回答的,就是腹痛的问题,刚才说了,肝气奔豚,属于热性奔豚,肝气郁结,肝气郁结之后,郁而化火,或者郁而化热,因为“气有余便是火”,所以,五志化火,都是由肝气郁结造成的,化热以后,它就要随着冲气而上逆,所以,它就出现气上冲胸,甚至到达咽喉,这是一个原因。第二个我想说的,就是肝气郁结不仅化热,还可能横逆,横逆最容易犯胃,因此,这个腹痛是肝气犯胃所致,冲气上逆,它就气上冲胸了,当肝气横逆犯胃的时候,出现肝胃不和,腹痛,所以,第二个病因,从这一条里我们可以作补充了,是情志不遂,在情志不遂的问题上,肝气郁结实际上就是,忧思气结,肝郁的话,肝郁气滞,伤肝。因此,心、肝、肾,以及冲脉,奔豚气病就和这些关系非常密切。
  下面,我再说的症状,就是“往来寒热”,往来寒热是少阳证,因为我们已经说了,情志不遂,肝气郁结,气结伤肝,肝和胆互为表里,所以从少阳来说,归属关系,是从理论上这么讲,但是临床上,我们说奔豚气发病的时候,往来寒热的情况很少见,有的时候发现什么呢?比方说,这病人,可能由于情志不遂时间比较久了,突发奔豚气以后,就象咱们讲的郁而化火,他可能有发热的表现,但是,不是往来寒热,不是少阳病,就是说从理论上能讲得通,肝、胆居于少阳,应该是这样,我认为,张仲景说“往来寒热”,他也是提示这是肝气奔豚,涉及病位,是这样的意思,并不是临床所见之症,提供大家参考。
  下面来讲“奔豚汤主之”的意思,为什么叫做“奔豚汤”,显然是张仲景,为肝气奔豚提出来的主方,奔豚汤,而且从他的奔豚汤拟定之后,象《外台》,能排列出来,一系列奔豚汤类的,以李根白皮为主药的方剂,来主治奔豚气病,当然,李根白皮为主药的问题,药物《别录》上也有记载,说“李根白皮大寒,主消渴”,当然了,寒能除热嘛,“主消渴,止心烦逆,奔豚气”,李根白皮有什么功效呢?因为其性大寒,寒凉之性就有很好的清热作用,因此,尽管往来寒热,这个症没有所见,但是,至少有发热,还有肝郁气结,化热、化火的情况,它(李根白皮)的寒性,能够清火、清热,这个为主药,证和药相对应,特别是《别录》里面,直接说它主奔豚气病,而且能够除心烦逆,就是说,不仅是气从少腹上冲心胸,病人气急心烦,而且十分痛苦,作为李根白皮,恰恰对此症状都能够主治。什么叫李根白皮?李子树的树根,把外面黑的那层栓皮剥掉,露出来的白皮,就是其主药,但是咱们现在,药局里很少提供这个药,谁能为了你的药材,得破坏李子树呀?那得少产多少果呀?没人提供,它毕竟药源有限,根据我所说的药性,和它的主治作用,既然是肝气奔豚,临床上我是这么办的,要取其寒性,就用桑白皮,若是为了疏肝解郁,用川楝子,取其寒凉之性,所以李根白皮开不出来,你也得想招儿,因为必须得切中病机,才能符合这个病的需要,才能取得临床疗效。这个桑白皮也好,川楝子也好,20克就行,北方就是用20克,是4钱,这里才用12克,就用这样的量,来顶替李根白皮的主药作用。
  为了好记,我干脆把我记的方歌教给大家,就是“奔豚汤用李根白皮”主药就是李根白皮了,那么归、芎、芍,四物汤里为什么不用地黄呢?他怕滋腻,就用“归芎芍齐调肝血”,作为妇科病里面,好多就是以归芎芍配伍,女子以肝为主,所以“归芎芍齐调肝血”,“生姜半夏能降逆”,因为它不仅有冲逆之气,而且还有腹痛,因肝胃不和所致,所以“生姜半夏能降逆”。芩、葛就是黄芩和葛根,“芩葛清热草缓急”。奔豚汤用李根白皮,这就是李根白皮为主药,如果没有,可以用桑白皮、川楝子来代,即“归芎芍齐调肝血”,从肝而治,肝体阴而用阳,那么“生姜半夏能降逆”,这个“降逆”,也是为了达到平冲的作用,解决肝胃不和的这种腹痛,甚至呕恶,“芩葛清热草缓急”,用甘草来缓急,当然,如果是,甘草和芍药(白芍)配合,更是取张仲景芍药甘草汤的,缓急止痛作用。生姜、半夏和甘草配合,也是为了降逆和胃,把这个方按照我编的方歌来说,分别来解释,李根白皮清热降气,而且是主治奔豚气的专药,黄芩、葛根,清解肝、胆郁热,如果配上川楝子,那不就更对,肝胆的疏解有利了吗?
  现在我请大家考虑,既然是肝病,是肝气郁结所致的奔豚,为什么不用小柴胡汤呢?小柴胡汤不和解少阳吗?不正好对往来寒热,有治疗作用吗?为什么张仲景还特意,列了“奔豚汤”?而不提小柴胡汤呢?小柴胡汤的主药,一定得是柴胡配黄芩,和解少阳,里面当然也有半夏,还有生姜等,为什么要用奔豚汤,而不用小柴胡汤?我上次为了讲葛根升阳,鼓舞胃阳的作用,曾经说过,柴胡具有升阳作用,升阳作用对冲气上逆来说,那不是火上浇油吗?冲气不是更加往上冲逆了吗?所以,他绝对不用柴胡,用黄芩、半夏、生姜,照小柴胡汤说用甘草,我就不用柴胡,但是,他也考虑了,结果用了葛根,葛根的作用我已经说了,就是鼓舞胃阳的作用,而且有非常好的生津作用,所以,在这个方药的配伍上,对肝气奔豚来说,的确很有它的含义,大家慢慢地来体会吧。
  所以,肝气奔豚的这个奔豚汤,它的功效是什么,我们《讲义》上说,是养血平肝,我刚才说了,:“归芎芍齐调肝血”,养血平肝、和胃降逆,就说这八个字。我觉得不管是肝气奔豚,还是肾气奔豚,我们后来进的桂枝加桂汤,或者苓桂甘枣汤,实际都是以平冲降逆为治本之法,所以,养血平肝,和胃降逆,最终得是平冲,所以,我认为,这个方子的功效,应该加上“平冲”二字,不能只说桂枝加桂汤,是平冲降逆的方,奔豚汤为肝气奔豚所设,而且其方义里面,体现了从肝解郁清热这方面,是很有独到之处的,这个地方我觉得,这个配伍,能体现仲景经方,配伍的原则性和灵活性。时间关系,我就把《讲义》上说的,八个字的功效,请大家加上两个字“平冲”,这是第2条,就说到这儿了,病因方面,我给增加了一个情志不遂。
  第三,因为3、4条原文,是与《伤寒论》重复的条文,我请大家复习一下条文,
  第3条:“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。”(二类)
  第4条:“发汗后,脐下悸者,欲作贲豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”(二类)
  这两个条文,从字面上,我们一下能发现,第3条“发汗后,烧针令其汗”,汗的本身伤其心阳,而且,这是属于“必发奔豚”,桂枝加桂汤主之,我们前面讲了好多桂枝的配伍,桂枝本身就具备,通心阳和平冲降逆的作用,所以,桂枝加桂汤的问题,首先提到,在桂枝汤的基础上,原来桂枝3两,现在变成5两了,就是把桂枝的用量加大,取它什么作用呢?因其心阳被伤,通其心阳,而且平冲降逆,这就体现了主要治法,一定要围绕着平冲降逆。
  第4条是“欲作奔豚”,和“必发奔豚”有没有一点区别呀?有区别,必发奔豚是心阳被伤以后,“复发其汗”,结果针处被寒了,有外邪的问题,所以以桂枝汤打基础,加重了桂枝的用量,是一种必然性,一定要发作奔豚的,而欲作奔豚,用苓桂甘枣汤治疗,苓桂剂群我上次已经提到,桂枝配茯苓的作用,是化气利水,得通阳,所以,仍然用桂枝,还是取它阳化气,包括平冲降逆的作用。苓桂剂群,除了我们学过的五苓散,到《痰饮》篇要学苓桂术甘汤,天下化饮第一方,现在首先见到苓桂甘枣汤,没有白术,有大枣,其病因关键是素体有阳虚,下焦有寒水内停,这也是误汗。因此,第三条的原因,误治里面,特别是误汗,汗为心之液,阳气被伤,病因,一个是素体的阳虚,一汗再汗,针处又被寒,这是一种,说“加烧针被寒”,第4条,它所反映的就是素有水饮在下焦,这是根据3、4条的原文,我们给总结的,误汗以后所导致的病机,是损伤阳气,引动冲气。因此,不管是必发奔豚,还是欲作奔豚,是肯定的,这是有关四条原文,总结奔豚气的病因和病机,关于这两个方,桂枝加桂汤是什么功效,苓桂甘枣汤是什么功效,按照我们《讲义》所说的那样,桂枝加桂汤,桂枝汤调和阴阳,然后又加上桂枝的用量,我刚才已经说了,平冲降逆,或者说降逆平冲。第4条,苓桂甘枣汤,通阳降逆,培土制水,因为它下焦水寒,阳虚,所以得用苓桂甘枣汤,仍然是苓桂剂群,得对下焦的水饮有治疗作用,奔豚气病就这么四条,实际新讲的,就是前两条,后两条我们是,作为《伤寒论》的复习,另外,也使独立成篇的,奔豚气病篇内容完整,对病因病机也好,对辨证施治的内容也好,确实有一个完整的说明、论述,而且有指导作用。
  如果和现代医学沟通的话,我觉得,特别是看到,一些神经官能症的病人,植物神经功能紊乱的病人,症状与本病相似,你看有时候急诊来的一家人,呼呼啦啦都跟着来了,检查了半天,还没等着检查完呢,他什么事也没有了,西医马上诊断为癔病,歇斯底里发作,咱们怎么看,奔豚气病。
  我曾经看过一位老太太,大概是六十多岁,退休在家生闲气,跟儿子、媳妇就是沤气,她是个山东老太太,我记得她说得非常形象,她说:“唉呀!我要一难受呀,这个肚脐子跟前这一块儿,就鼓包,往上冲,一直到嗓子眼儿,就好像心脏要跳出来了,简直没咒念了”,她说心跳加快不说,就在这嗓子眼儿(咽喉)堵着,所以我觉得,有的奔豚气病,好像和梅核气病同时发作,西医说梅核气是癔病球,我刚才说那个病人,给折腾得够呛,最后她那儿没事了吧,但当她痛苦的时候,她的确说好像活不了了,象那位老太太说,“心脏就像要从嗓子眼儿里蹦出来了,那简直就不行了”,所以,与现代医学的沟通、研究。
  我觉得,我们学校的,《中医基础理论》的学科带头人,带领着“肝郁气滞”,课题组的研究认为,和西医的理论,如果是沟通的话,包括奔豚气、梅核气在内的疾病,都属于肝郁气滞的症状,而且大部分是属于这种,病人就是容易生闷气,有事想不开,性格比较内向的人,是这样的,就是人格特征上倾向于这一种,是肝郁气滞型,在这个基础上发病,临床观察、证候分析的结果认为,第一是,下丘脑,第二,植物神经功能调节失常,第三,交感神经功能偏亢,还有第四,就是腹腔丛神经机能紊乱,或者病损,还有第五,就是皮层内抑制过程减退,间脑释放所致。所以,我看妇科病人里,比方咱们《妇科三篇》里面,《妇科杂病》篇,也提到脏躁,还有梅核气,我想就是这类人群,特别是盆腔疾患,往往伴发着交感神经的这个病情,所以她就有时候欲哭,有时候面部烘热,有时候多汗、焦虑,都属于这类疾病。
  因此,有关神志方面的疾病,我们现在,除了学习过的“百合病”以外,学了“虚劳虚烦不得眠”的,酸枣仁汤证,今天又学了“奔豚气病”,都是一类,但是,从中医辨病和辨证相结合的话,百合地黄汤,百合知母汤,必须是心阴虚为主,而酸枣仁汤是以肝阴虚为主,现在我们讲的肝郁化火,随着冲气上逆而出现的奔豚汤证,因此这些方子,我再向大家介绍,就是奔豚汤可以配合旋覆代赭汤,来帮助重镇降逆,当然,如果说脾胃不虚,益气药,比方说人参、甘草、粳米、大枣,可以减掉,加强疏肝解郁的药,临床效果很好,因为这样的病人,你需要在短时间内,把他这种郁结的情况迅速缓解,要不然他就在几日里,总是趋向发病。发病,它有什么特点,我可以归纳有这么几点,第一,呈发作性,但是和精神刺激有关,没有什么固定时间,或者规律可循,他自己也不知道,怎么就发作起来了,第二,典型症状,一定是一种自觉症状,你别看他说的象编的似的,他是一种自觉症状,客观找依据找不着,第三,就是当他冲气返回的话,一如常人,第四,我觉得,发作的时候,病势急重,发作欲死那种难以忍受的痛苦情状,我们作为医生应该给予同情,除了药物治疗以外,一定给予思想开导,心理的调治,才能更快的取效,而且防止他疾病的发展或频发。
  好了,这堂课说到这里。

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