第33讲

第33讲 第六篇:小结

  好,同学们,我们现在上课,把大黃?虫丸的方义做一下分析。首先说,植物类的药物,具有活血化瘀作用的,有大黄、桃仁,这也是张仲景擅用的大黄配桃仁,还有一个,就是也属于植物药范围里的,活血化瘀药,干漆,咱们背诵禁忌歌里知道有干漆,黄芩和大黄配合,我们说用酒蒸大黄,是为了使它入血分,和黄芩配伍,能够更好地清热、下瘀血,还要说的就是在活血化瘀药里面,特别是大黄配?虫,提到的是虫类(活血化瘀)药物,擅用虫类药物,在古代医家里面,也应该首推张仲景。?虫就是土虫、土鳖鱼,咱们开药的时候,不愿意写?虫,就写土虫、土鳖虫。虻虫、水蛭,学《伤寒论》抵当丸时,是谁和谁配伍啊?水蛭、虻虫,这儿多出来个蛴螬[qicao],有的念[chicao]。[qicao]、[chicao],发音不一样,[chicao]也有发第二音的,这也是个虫子,是金龟子的幼虫,这些虫类药,都是以攻为主,破瘀血,所以,植物药物作用不够,加虫类药,共同发挥针对干血瘀的作用,有攻逐瘀血的作用,这个方子里,用量最大的,还是干地黄,10两。所以,连续3张方子,我都提到了地黄的用量问题,它这个也是,特别是和芍药、甘草这样的配伍,有滋阴、养血、扶正,这样的一个道理,包括做成蜜丸,有白蜜。
  “炼蜜和丸小豆大,酒饮服”,这个“酒”,也是为了考虑干地黄必须加酒,才能更好地发挥治疗作用。杏仁,就是散结气,通血络,“气行则血行”,利气散结,促进瘀血的祛除。整个方子,我已经讲了,它有缓中补虚之意,是为了祛除干血,祛瘀而生新,所以,“缓中补虚”,不是去考虑“补虚”的问题,而是考虑作为一种,“虚极羸瘦,腹满不能食”,又“干血内停”,“肌肤甲错,两目黯黑”,这样的一个情况,应以攻瘀为主,又不要伤正,为了使瘀血能去,植物类的活血化瘀药物,和虫类活血化瘀药物同用,也要考虑扶正,养血滋阴这个方面,还有,为了保证瘀血去,还有杏仁行气,散结气,通血络的作用,故大黄?虫丸,是“祛瘀生新”法的代表方剂,瘀血去,新血才能得生,所以,这个祛瘀生新法,还是针对干血,虚劳干血,或者虚劳兼有瘀血这种情况,拟定的治方。
  我要说[按语],第一,《医宗金鉴》提出“缓中补虚”,应该放在“腹满不能食”之后,“缓中补虚”,而兼有干血、内有干血的话,大黄?虫丸,应该紧跟着,“肌肤甲错,两目黯黑”,大黄?虫丸发挥祛瘀生新的作用,这是《医宗金鉴》的一种认识,还有,就是程门雪的《金匮篇解》,他理解“缓中补虚”,为什么呢?他说,因为,“虚极赢瘦,腹满不能饮食”,证明脾气虚弱到衰败的程度,脾、胃要急救,要“急治之”。“急治之”又不能以攻为主,怎么办呢?就是先用大黄?虫丸攻一下瘀血,瘀血去,也不一定非得尽去,他只要能饮食,“腹满不能饮食”能得到改善,然后,再攻补兼施,这就是在“攻中寓补”,或者“先攻后补”,这也是强调了大黄?虫丸是一个,攻逐瘀血、消?的方子,是消坚、消滞化积的方子,祛邪以安正,安正、扶正的药物还是偏少。所以,对于久病血瘀,作为丸剂,是一个缓方,是“缓缓图之”之意,他也觉得药力还偏于峻猛,不可伤正,因为正虚而夹瘀了,祛瘀又不要伤正,是这么来理解这个条文的意思,“缓中补虚”也是用润药来祛除干血,是化瘀的意思,这是我[按语]说的第二个问题,第三,我想说的,在这个方子中,特别虫类药物里面,有抵当丸的成分,有大黄?虫丸的意思,还有一个就是水蛭的应用,目前在美国那样的发达国家里,已经发现水蛭研末,对于解决血粘度高有很好疗效。这样就是说,对它的活血化瘀力,已经被承认,而且他自己搜集血来人工饲养水蛭,使它的药源丰富,而我们国家自己,就是张仲景的书里,几处谈到水蛭的问题。现在我认为,对血粘度高的病人,你可以是把它研成粉末,随着汤剂服,这样比较经济,如果就是水蛭整个儿的水煎服,水煎完了,就扔掉,那个作用发挥的就很轻微了。当然,在美国水蛭饲养完了以后,他怎么变成药用?或者是保健用品?剂型上,没有表露,但是,我从录像上看到的,就是搜集血,用血来饲养水蛭,因为咱们知道,北方的老百姓都知道,大水塘,或者水稻田里,不注意,结果它蚂蟥就趴在人腿上吸血,他们美国人现在就按照它水蛭的习性,用血来饲养、繁殖水蛭,然后取它的药用,所以我说,咱们经方大有研究的潜力,还有,就是近年来,在抗肿瘤的作用上,比方说,对肝癌的病人,你除了用一些抗肿瘤、清热解毒,包括扶正的药物以外,大黄?虫丸有成药可以应用,这个一定要考虑,不能怕因为用大黄?虫丸,而进一步伤正,比方说,鳖甲煎丸,大黄?虫丸消坚、化积,消?的作用是非常显著的,象我的研究生,他在一个门诊里,就治了好几个肝癌病人。西医说,“你是肝癌,你不能手术”,结果就用这样的一些法则和方药,再去做B超,癌肿没有了,回过头,那西医同志说,“诊断不一定是肝癌”,你看当时手术都不能做了,你都肯定是肝癌了,咱们用中药消除了,他又说还不一定是肝癌了,所以,现在就得咱们自己建立信心,在实践中勇于摸索,另外,也应该经过科学实验,把这个方、药作用机理说清楚。还有,比方说我刚才提到的水蛭,降低血粘度的作用是肯定的了,比方说市场上,脑脉通胶囊等药,对心、脑血管阻塞带来的,一些临床症状有改善作用,他们的处方里,我看了,大体上植物类的活血化瘀药,有大黄、桃仁,包括当归、川芎,赤药等,植物类的活血化瘀药。虫类活血化瘀药,有?虫、水蛭。扶正的药,有黄芪、生地、党参等,可见组方原则,或者是治法,都是从这儿化裁而来。
  时间关系,《虚劳》篇整个儿辨证施治,讲完了。刚才我讲炙甘草汤功效,《讲义》上没有说,我现在给大家归纳就是,第一,滋阴养血,一派地重用滋阴的药,是滋阴养血的作用,就是我说的,生地一斤,配麦冬、阿胶、胡麻仁滋阴养血,那些药物,炙甘草配30枚大枣,是益气复脉,也就是说通心气,振奋心阳的作用。

小结

  血痹虚劳病脉证并治第六
  ┌概  念:以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有
  │     轻微疼痛为主症的一类疾病。
  血│病因病机┬内因──营卫气血不足│血脉痹阻  (01)
  痹│    └外因──感受风邪  │血分滞而不通
  病│病  位:肌肤、血分
  │辨证施治┬轻证──针引阳气     (01)
  └    └重证──黄芪桂枝五物汤  (02)
  ┌概  念:为“虚损劳伤”的简称,泛指一切慢性、
  │     虚损性、衰弱性的疾病
  │病因病机┬先天禀赋不足               │五脏气血、阴阳
  │    └后天失养,包括饮食、起居、情志、劳倦、房室│虚损,久虚不复
  │主  脉:大脉、极虚脉(03)
  │辨  证┬精血亏虚  (04)
  │    │气血亏虚  (05)
  │    │阴虚虚劳  (06)
  │    │肾虚无子  (07)
  │    │虚劳盗汗  (09)
  │    │脾肾阳虚  (11)
  │    │大脉主病举例(10)
  │    └革脉主病举例(12)
  │证  治┌肾阴阳两虚证──桂枝加龙骨牡蛎汤──调和阴阳,潜镇摄纳(08)
  │    │         天  雄  散──温阳
  │    │脾阴阳两虚证┬脾阳虚证──小建中汤──建中(13)
  │    │      └脾气虚证──黄芪建中汤──温中(14)
  │    │肾阳虚证──八味肾气丸──温肾助阳(15)
  │    │肝阴虚证──酸枣仁汤──养阴清热,安神(17)
  │    │虚劳诸不足──薯蓣丸──扶正祛邪(16)
  │    │干血劳──大黄?虫丸──温中补虚(18)
  └    └脉结悸《千金翼》炙甘草汤──滋阴养血,益气复脉(附方)
  做小结的同时,也请大家思考,《血痹虚劳》篇,和《中医内科学》里面的虚劳,有什么相同,有什么不同?在特点上有几个,我先做一下全面归类,血痹病只有两条原文,概念:以肢体局部,特别是肌肤,麻木不仁,或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病,叫做血痹。血痹的命名,是病位与病机的结合。
  病因、病机:内因就是营卫气血的不足,外因,感受风邪,特别是轻浅的微风,第2条强调的邪气比较深,“关上紧”的问题,是风寒之邪,因此,我们统称为感受外邪。病机,就是血脉痹阻,血分的滞而不通。病位,在肌肤、血分。
  辨证施治,轻证,“针引阳气,令脉和紧去则愈”,重证,黄芪桂枝五物汤主之,怎么化裁来的?倍用生姜了,加用黄芪,也可以加用人参,使这个方子更好地体现,“温阳行痹”,的作用。
  《虚劳病》篇是我们重点讲的,而且占的学时比较多,概念:虚劳为“虚损劳伤”的简称,泛指一切慢性、虚损性、衰弱性的疾病。
  病因、病机:先天禀赋不足,后天失养,或者说后天失调,包括饮食、起居、情志、劳倦、房室,特别刚刚讲过的大黄?虫丸条文里,张仲景自己讲,“食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤”,最后造成干血内停,这样的病机,使五脏气血、阴阳虚损,久虚不复。关于“久虚不复”的问题,我给大家讲了恶性循环的问题。
  主脉,第3条,一类条文,“夫男子平人,大脉为劳,极虚亦为劳”,这样的经典句,大家要张口就来才行,朗朗上口。
  辨证的部分,都是举例,有的是二类条文,有的就是三类条文作为了解,我给大家归纳了,第4条说的是精血亏虚。第5条是气血亏虚。第6条,阴虚虚劳,这个很有特点,有些阴虚虚劳,“春夏剧,秋冬瘥”。第7条,关于男子不育,肾虚无子,归结为“精气清冷”,包括物质和功能都有问题,他才出现不育症,怎么办?我觉得天雄散,加味天雄散,实际上是赵锡武老先生的方子,黑龙江的名老中医张琪教授,他是在《金匮》肾气丸的基础上,加上鹿鞭、狗鞭(即狗肾),还有巴戟、阳起石这样的药,来治疗男子不育。第9条虚劳盗汗,特别强调了阴阳气血不足的盗汗,不单纯指阴虚盗汗,《讲义》也建议了,一个是用桂枝加龙骨特蛎汤,还可以在当归六黄汤的基础上,加上煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等等,阴虚虚劳嘛,所以,也可以当归六黄汤,加一些滋阴降火的药,我在课堂上已经介绍了。脾肾阳虚证、大脉的主病举例,革脉的主病举例,都作为一般了解,但是,革脉的主病举例,在女子半产漏下,在男子亡血失精,都说得很有意思。
  重点放在一类条文里,证治里,比方说桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散,作为二类熟悉。脾的阴阳两虚证,小建中汤、黄芪建中汤,一类条文,必须掌握,因为对后世影响很大,也是作为虚劳病,注重脾、肾治疗的典型方剂。肾阳虚证,八味肾气丸,一类条文。肝阴虚不寐,配枣仁汤,二类,这是肝阴虚证的见有,“母病及子”,心血不足,应该是肝阴虚,心血不足的一种虚劳不寐。虚劳诸不足,薯蓣丸,扶正祛邪法的代表方剂。大黄?虫丸主治的干血劳,是祛瘀生新法的代表方剂。另外,我们把[附方]里的,炙甘草汤主治“脉结悸”,原书写的是《千金翼》炙甘草汤,《伤寒论》有炙甘草汤,所以肯定是张仲景的方,具有滋阴养血,益气复脉的作用。
  下面的时间,咱们一起来总结一下,本篇与《中医内科学》里面,相同的是什么?不同的是什么?我觉得相同点就是一个,都是以五脏阴阳气血虚损为发病机理,作为立论依据,这是相同点,也是它本身的一个特点。作为《虚劳》篇自己的特点,第二,在五脏虚损上,重视脾肾,有的书上说重视脾胃,不全面,应为重视脾肾。
  第三,在病情上重视什么呀?当然,辨证上,已经看见了阴虚、阳虚、血虚,它不是单一的虚证,他特别重视阴阳两虚,比方我们刚才讲炙甘草汤的时候,说各种原因引起的心律不齐,都可以用它,但是,你一定要辨清,是气阴两虚证才可以用,因为比方心衰的话,就有心阳虚的、有心气虚的,有气阴两虚的、还有阴阳两虚的,不一样的病情。但是,作为《伤寒杂病论》里面,他不厌其烦的来解释阴阳两虚怎么辨,这就是因为,病情错综复杂,所以,这儿一定要搞清,就是说,在病情上,他重视阴阳两虚,所以,炙甘草汤也算是范例之一,但是,在心衰的问题上,是分门别类的,不要统一都用炙甘草汤,一定得属于心的气阴两虚型,这是一个辨证上,重视阴阳两虚,还重视什么呢?因虚而挟实,因虚挟实,举了两种情况,一种是因虚、极虚招邪,就是薯蓣丸证“风气百疾”,因为虚而招外邪了,这是一类,因虚而致瘀,虚中挟实了,大虚有羸状。所以,你若只说他在辨证分型上,或者病情上重视阴阳两虚,那薯蓣丸和大黄?虫丸怎么说呢?因虚而招邪,风气百疾,因虚而致瘀,干血内停,这都是,他把特殊的给你摆出来,“略于一般,而详于特殊”,让你看到虚劳病的复杂性,治疗上的棘手,你要重视它,这是第三,病情上的问题。
  第四,在辨证上,我昨天说了,为什么先说它脉象总纲啊?就是要体现,在辨证上,“以脉为纲,脉证合参”,特别是他讲到,初病的时候“一如平人”,刚才又强调,炙甘草汤主治的“脉结悸”,也是一如常人,但是若突然死亡,措手不及,你看写的多少天,“百日”或者是“十一日”就死,这都强调了它的严重性,要引起重视的问题,就是“脉病形不病”,你得早期诊断、早期治疗,这是脉证,以脉参证,详析病机,有它特殊性,这是炙甘草汤证和脉象总纲,强调了严重的后果,要早期诊断、早期治疗,这是在辨证上的第四个特点。
  第五,治法上,重视甘温扶阳,你看小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸,全是甘温扶阳法,这个“甘温扶阳法”,今天已经提到了,就是体现《内经》的,“阴阳之要,阳秘乃固”,第一篇拿病机体现,说是“厥阳独行”,阴阳失去平衡,现在交给你了,阴阳之间怎么从方法上、治法上,用药上来保证它,“阴平阳秘,精神乃治”,或者说调和阴阳,以平为期,这都是《内经》讲的原则,落实到《金匮》之后就这样,象大黄?虫丸也是,依据《难经》的说法,“损其肝者,缓其中”,所以,他用生地,不是完全补益,是“损其肝者,缓其中”之意,包括“肝苦急,急食甘以缓之”,这在我们第一篇里都提过,现在,在《虚劳》篇方药的选择上,体现了这样一些《内经》,《难经》的指导思想,或者原则,这就变成了仲景的学术思想了。我觉得,在治法上,还应该体现“甘温扶阳”,我现在讲了9个方,看,桂枝加龙骨牡蛎汤,调和阴阳,潜镇摄纳。天雄散方几味药,天雄,现在可能药局不能提供,一般就用炮附子或者肉桂来代,因为它是同类,炮附子、肉桂,它入肾经,白术再配谁啊?那是去治脾了,为臣药,它用龙骨的道理,就是帮助天雄来摄精,他这个考虑非常全面,尽管全药味用得少,还是针对那个病机和证候而言的。阴阳两虚,你看看小建中汤,补脾不用说了,黄芪建中汤更不用说了,补脾气,振奋阳气,振奋脾阳,这肾气丸是针对肾阳,现在我要说的,9方里补脾阳的,你看占几个方,桂枝加龙骨牡蛎汤,天雄散肯定是治肾的,八味肾气丸治肾的,再一个就是配枣仁汤是补肝阴的,剩下的那6个方,都有补脾、益脾的作用。所以,在重视脾、肾当中,尤其重视补脾,肾虚也得靠后天脾胃来滋养,得把这化源充实起来,使它源源不绝,这是治法上,重用“甘温扶阳”。9方中6个方甘温扶脾阳。
  第六,擅用调补,绝对不是一味地添补,一味地去呆补,这就是让它达到,既能够充实元真之气,又能够使五脏元真通畅,即要它五脏之气充实,还要保证五脏元真之气通畅,才能不病,这就是擅用调补,我刚才已经讲了,怎么调的?怎么补的?特别是薯蓣丸里加了三阳的风药,对李东垣都有重大影响,象炙甘草汤里,以滋阴药为主,但是补气药里,他再加上一点行气的药,以上说了六个特点,大家再去回忆、回忆。甘温调补脾气,在9方中的6方中怎么调补的,时间关系,讲到这。

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

  一、概述

  1.合篇意义  (1)病位:肺系疾病
  (2)症状:咳、痰、喘、胀
  (3)病因┬内伤自病
  │兼感外邪(诱发因素)
  └失治转归
  (4)病机:相互转化
  2.概念
  肺痿:指肺气痿弱,以咳嗽不已,多唾涎沫,脉数虚
  为主症的一类疾病
  分类┬虚寒
  └虚热
  肺痈:指肺气壅塞不通,热聚肺溃,以振寒脉数(数实、滑数)、
  咳嗽胸痛、咳吐脓血,其味腥臭,
  状如米粥为特征的一类疾病。
  肺胀:指肺气胀满,
  以咳嗽上气,喉中痰鸣,甚则喘不得卧为主症的一类疾病。

  二、原文分析

  第1条  论成因、脉证与鉴别  “重亡伤液”
  ┌或从汗出       ┐耗伤津液→阴虚内热┐
  │或从呕吐       │┌────────┘
  │或从消渴,小便利数  │└→“热在上焦”→肺失清肃→肺气痿弱
  └或从便难,又被快药下利┘ “因咳为肺痿”
  现在,我们开始讲第七篇,《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》,这里面讲了肺痿、肺痈、咳嗽上气,三种疾病。合篇意义,大家一看这个病名就知道了,首先来说,都属于肺系疾病,本科教学,我现在说点什么话呢,就是“肺”字,可不是我习惯写法啊,如果是写成“月”,右边加个城市的“市”字,这绝对不念[fei],“肺”字,一定是一毛下来,才是“肺”字,这样的写法(月+市)是错别字。咳嗽的“嗽”,这儿一定是“欠”字旁,而不是反文,在判卷的时候,我经常发现这样的错误,作为医学大学生、研究生,经常写“肺”、“咳嗽”,不能写错字。请大家看,张仲景那时候就没写错。
  第一,合篇意义,我说它在病位上,同属于肺系,第二,在临床症状上,用现在中、西医学,统一认识来说,就是具备咳、痰、喘症,不是咳嗽,就是吐痰,再不就喘了。实际上我认为,张仲景在本篇里面,特意还体现了肺气胀满,胸闷的问题,所以,除了咳、痰、喘症以外,就是张仲景提出来的“胀”,胸部的胀满感、胸闷感。第三,我认为在发病的时候,病因上有这么几种情况,内伤自病:兼感外邪,这个外邪,有的常常是诱发因素,所以,比方说咳嗽上气,它属于内、外合邪的情况比较多,失治转归,肺痿如果失治,可以变成肺痈,肺痈也可以是外感风热病毒所致,急性、慢性都有,所以,这个情况错综复杂,这都是本篇三病合篇,在一起讨论的原因,我们《讲义》上,它说的是病理变化,存在着相互联系和相互转化的关系,实际就是和病因的复杂有关系,愿意加一条也可以,实际上是病机的问题,他说是病理转化,这个相互转化的原因,就是肺痈急证如果失治的话,可以变成肺痿,是虚热证,还是虚寒证,取决于素质、体质的问题,也有的肺痿,长期咳嗽不已,也有寒、热、虚、实,上、下的区别,在咳嗽上气范围里面,病情就比较复杂了,所以,肺痈是实证,肺痿有虚热、虚寒之别,咳嗽上气就是上、下、表、里、寒、热、虚、实皆有之,因此,最后要强调的,就是在病机、病情上相互转化的问题,实际上是虚实的转化,好了,合篇意义就说到这里。
  下面,来说一下概念,首先解释肺痿的概念,顾名思义,也是病位与病机的结合,病位在肺,病机是肺气的痿弱不振,这个“肺痿”说肺气痿弱不振也行,说肺气痿弱也是这个意思,指肺气痿弱,以什么为主症呢?咳嗽不已,“多唾涎沫,脉数虚”,这是按照张仲景原文所提出的,我们就这样来给它命名,说“因咳为肺痿”,那就不是一声、半声的咳嗽,是长时期的咳嗽不已、不好,“脉数虚”,也是细数的脉,作为虚热肺痿,你可以按“细数”来解释,虚寒肺痿,“数”就是指虚脉了,无力的脉,这是关于概念问题,涵盖虚热型、虚寒型肺痿,都在其内,它就应该有这样的一个基本特征,主症是咳嗽不已,多唾涎沫,脉数虚,叫做肺痿,在分类上,有虚寒、虚热之分,即虚寒肺痿、虚热肺痿两种,因此,在治法、方药上就有别了,我们将结合原文,一起来讲,关于病因、病机,也是结合条文我再分析。
  现在,我来讲肺痈的概念,为什么叫“肺痈”,肺脏生有痈脓,老百姓都明白,什么叫肺痈?肺脏生有痈脓,西医就是指的肺化脓症,肺脓疡这样一类的疾病。如果按照病名的含义,为肺气壅塞不通,热聚肺溃,在症证的特点上,也是用张仲景的话来解释它,就是“振寒脉数”。 “振寒脉数”这个症,贯彻在疾病的整个过程,是一个重要标志,振寒脉数、咳嗽、胸痛、咳吐脓血,这可不是“多唾涎沫”了,是咳吐脓血,其味腥臭,状如米粥,脉滑数或数实为特征的一类疾病。这个“脉数”,就是我刚才提到的,应该是数实,或者是滑数,“振寒”证明了,“有一分振寒,就有一分高热”,所以,这个“振寒脉数”,意味着有高热的问题。肺痈的概念,是指肺气壅塞不通,热聚肺溃,以振寒脉数(包括数实和滑数的脉),咳嗽、胸痛,咳吐脓血,其味腥臭,状如米粥为特征的一类疾病。这些话都是张仲景,在原文里面写下来的,我们把它归纳到概念里,作为特征。
  下面,再说“咳嗽上气”,咳嗽上气里面,实际上要分别来解释,特别是“上气”,有的老先生就念成上(第三声)气,咳嗽上(第三声)气。为什么要这么讲呢?就是说,它既是一种症状,“上喘”的意思,还有一个,就是指病机而言,提示肺气上逆,所以,它叫做“咳嗽上气”,就是指症状而言,是咳嗽、喘,气喘,还有一个,就是肺气上逆这个病机,我刚才说了,咳嗽上气这一部分,它还有上、下、表、里、寒、热、虚、实之别,情况比较复杂。但是,这里值得提出的,就是肺胀的问题,何为“肺胀”?这个病名是在“咳嗽上气”里面,特别是在辨证施治当中,他仲景自己有个自注,叫做“肺胀,咳而上气”,“咳而上气,肺胀”,都是这样的,就是张仲景自己认为,咳嗽上气,就是咳嗽、气喘,再伴有什么其它症状,来分析它是个怎么样的病情,用不同的方子来治疗。肺胀,就是指的肺气胀满,所以,肺气上逆,还是咳嗽、喘得重,是肺气胀满造成的。那么,肺气胀满有什么样的特征?按照我们《讲义》,所列举的一些基本症状,肺胀指肺气胀满,以咳嗽上气,喉中痰鸣,甚则喘不得卧为主症的一类疾病。躺不下,喘得很厉害,只能半卧位,或者坐位,甚至有的干脆“端坐呼吸”,那是西医讲的“端坐呼吸”,喘憋,这就属于“咳嗽上气”,的其中一种类型,肺胀。
  我把什么叫肺痿?什么叫肺痈?什么叫咳嗽上气?什么叫做肺胀?把这些概念首先给大家做以交待。
  下面,我们来看一下第1条,就是来讲肺痿,包括肺痈的成因、脉证与鉴别。第1条,张仲景也叫开章明义,讲肺系疾病,咱打开门就说亮话,开门见山,肺痿怎么样?肺痈怎么样?症状表现是什么?怎么得的?两者有什么区别?请大家看原文。
  “问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”(二类)
  我首先来讲,“热在上焦,因咳为肺痿,肺痿之闰,从何得之”,我现在来说成因,他说是四种,第一是“或从汗出”,伤什么呀?刚才也说过,汗出过多,伤及心阴,“或从呕吐”,这个伤什么呀?从脾胃呕吐的,这当然也是伤及阴津了,对肺、对脾胃都有影响,“消渴,小便利数”,这个“消渴”,不是热病过程中的口渴症状,而是讲的“三多一少”的消渴病,就是当今世界范围里面的宝贵病,糖尿病,消渴病的“三多一少”症里,它特别强调了小便利数,刚才说了,肾阴虚肯定的,肾阴虚,阴损及阳呢,小便反多,多得更厉害,所以,“消渴、小便利数”,它强调了更加伤阴,阴虚,甚至于阴损及阳。又出现什么情况?“便难,又被快药下利”,这里有个[词解],什么叫“快药”?是指的象大黄、芒硝那些峻下药物,这种便难,显然不是热邪与宿食,燥屎互结的那种,应当属寒下的范围,比方说,老年人、或者病后虚人,他应该是用润下药以通便,现在搞得急于求成,用苦寒泻下药,去治那种肠燥便秘,或者是因为传化失职,推动无力的便秘,那种便秘应该采取润下,或者补益之中再润下,现在被苦寒泻下,是错误的。总起来说,这些因素导致的是耗伤津液,耗伤津液本身,导致阴虚内热,所以原文说“热在上焦”,然后下句话叫做“因咳为肺痿”。“热在上焦”怎么形成的呢?这四种原因耗伤津液的结果,阴虚内热,阴虚内热在哪呢?必须在肺,病位我已经强调了,一定是肺系的疾病,病位在肺,所以“热在上焦”,上焦为心、肺所居之处,病位不是在心,而是在肺,所以,肺痿,仅是病因、病机在上焦,不行,“因咳为肺痿”,这个“咳”就是刚才,在概念里面所强调的,是长期的、慢性的咳嗽不愈,所以为长期咳嗽不已,“因咳为肺痿”,造成的病机应该是肺气的痿弱不振,这是有关虚热肺痿,实际上,回答的是虚热肺痿的病因病机。
  “又被快药下利,重亡津液,故得之”,这原话叫做“重[zhong]亡津液”,有的院校讲“重[chong]亡津液”,意思都没有问题,但就是程度上有点变化,比方说,消渴病本身,它是不是一定阴虚,阴虚以后,小便利数,也是疾病发展过程中的必然结果,并没有被误治,所以,你不能说是重[chong]亡津液,但是,如果你说,“便难,又被快药下利”,这里有误治的问题,比方说,因为津燥,肠道传化无力,本身就有津液不足的问题,又被快药下利,这是重[chong]亡津液,我们不管是由于,“便难,又被快药下利”,误汉的结果,叫“重[chong]亡津液”,还是象消渴病本身,“重[zhong]亡津液”,都应该说是津液被严重耗伤,它程度上是有不一样的地方,有因果的关系,但最终结果,还是重[zhong]亡津液是根本,就是耗伤阴液过度。为什么叫“过度”?它不是一次、两次,也不是一天、两天,是一个慢性过程,因此,应当念重[zhong]亡津液,那么导致阴虚内热,热在上焦,再加上咳嗽不已等,有那些情况,所以,为什么阴虚内热,热在上焦,就会出现肺痿呢?为什么“咳嗽不已”啊?一定是影响到肺的清肃,所以,肺气痿弱不振,它就要肺失清肃,“热在上焦”,这在病机上,结合原文,我解释了,特别是虚热肺痿的病因、病机,就是“或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利”,结果“重亡津液,故得之”,具体解释这样的病机。各种病因所致过度耗伤津液,阴虚内热,热在上焦,肺失清肃,肺气痿弱,为虚热肺痿的病因、病机。
  虚寒肺痿的病因、病机,下次再讲,下课。

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