第77讲

第77讲 第二十一篇:概述

  下面,我们来讲第二十一篇,叫做《妇人产后病脉证治》,这一个篇章里面,它涉及的内容也是很多的,特别是介绍了新产妇人三病,另外,就是关于产后出现的腹痛,妇科三篇里面都涉及腹痛,所以,这部分的内容,需要本科生重点掌握,《妊娠病》篇,实际上我讲了三个腹痛,第一个,是胞阻,是妊娠腹痛下血,用胶艾汤,第二个,是附子汤证的,阳虚腹痛,附子汤因为仅有名,我们就记住治法,有关阳虚寒盛的腹痛,就用附子汤类方,第三个,就是肝脾失调的,当归芍药散证。
  我们现在要讲产后病,第一,要求记住新产妇人,三病是什么,它的病因病机是什么,再就是,关于产后腹痛这一部分,还有,关于产后中风,下利,我觉得,关于产后虚烦呕逆证,这个方子很值得重视,因为它在组方,包括治法方药的配伍上很有特色,所以,我现在首先来给大家讲,第1条,有关新产妇人三病,有哪些:
  “问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病鬰冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚、多出汗、喜中风,故令病痉;亡血复汗、寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。”(二类)
  “问曰:新产妇人有三病,一者病痉”,它不说一者痉病,“病痉”,这就是说,不象我们前面第二篇讲的痉病,那么严重,这是病痉,是因为产后的血虚,还是因为什么,一会,我用示意图,给大家来解释一下它的病因病机,按照原文来记,一定要写“病痉”,不叫痉病。“二者病鬰冒”,“鬰”字,这是繁体字,就是郁滞的郁。“二者病鬰冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉,亡血复汗,寒多,故令鬰冒,亡津液,胃燥,故大便难”。
  因此,新产妇人的三病,就是病痉,郁冒,大便难,根据原文分析,我们首先来看病痉的原因,在原文里,就是这三句话,病痉的病因病机,在原文里,就是这三句话,“新产血虚,多汗出,喜中风”,我用这样的一个示意图来解释,新产妇人的特点,第一是血虚,然后,“汗出”来说明气随血耗,营卫俱虚,腠理不固,因此,血虚津少,这是一个主要内因,是病之本。“喜中风”就是说,她在这种情况下,容易怎么样呢?因为内有血虚津少,因此,特别容易感受风邪,这是一个外因,为病之标,那么,内外邪结合的话,特别是当喜中风以后,风邪化燥伤津,病变直接影响到经脉,所以,经脉失去濡养,而病痉。这一定要和前面我们讲的,外感风寒之邪造成的痉病区别开来,这是产后血虚的一个特点,内、外因造成的一种病痉。
  下面,根据原文的精神,给大家解释一下,郁冒和大便难产生的病因病机,原文提到“亡血复汗,寒多”,关于亡血复汗,是指的血耗津伤,这是内因,而且是病之本,它容易导致阴虚而阳气偏盛。“寒多”就是外寒较重,这是作为外因,为其病之标,表气闭郁,两者相结合,结果是阳气上逆,产生郁冒。从这病因病机的分析也看出来了,绝对不是因为产后失血过多,造成的血晕,郁冒也是阴虚而招致外邪,而且外邪较重的情况,它产生的郁冒是阳气上逆,不是血晕。
  “亡津液”,就是指血虚津亏液耗以后胃燥,胃燥是指的胃肠失于濡润,因此,大便难。新产妇人的三病在第1条里面,它讲了“三病”产生的病因病机,我们用这样的一个示意图,给大家作了一下解释。我觉得,从新产妇人三病,可以归纳新产妇人有哪些特点呢?产后的特点,第一,多虚,这个虚的原因,主要是由于亡血伤津,气血不足,这是关于产后第一个特点“多虚”,我说的是病理情况,当然,大多数的产妇,还是能够健康的度过,这个特殊时期的,但是,因为她出现这个情况,一个是多虚的原因,是亡血伤津,气血不足。第二,就是多瘀,就是恶露待排,或者是不畅,或者是不止,如果是三周内恶露不止,还多,或者说淋漓不断,这都属于异常现象。第三,就是易感风邪、寒邪,所以,这个地方,内因是什么呀?正气不足,腠理空虚。我觉得,从第1条,把新产妇人三病点出来,而且,其病因病机分析结果证明,这些病,仍然责之于三多,多虚、多瘀和易感的问题。
  关于第2条,它讲到小柴胡汤,针对于产妇的郁冒,用小柴胡汤,实际上也是一种扶正达邪的办法,来和利枢机。郁冒,因为它尽管是阳气上逆,出现的一种郁冒,但必竟是由于表气闭郁所致,所以,第2条提出,产后郁冒出现的呕不能食,大便又反坚,头汗出,他采取和解的办法,小柴胡汤,因为大家熟悉了,故不占用时间讲了。
  第3条,它又提到一种情况,就是郁冒病解以后能食,但是,七八日以后又发热,这种情况,它也是一种治标的办法,建议先用大承气汤来通其便,就是说,来逐邪祛实,把里实通一下。我觉得,产后基于那“三多”,用大承气汤也是一种权宜之计,先把里实解决了,因为对承气法,大家也明白,我就这么点一下子就行了。
  重点,我们要讲一下产后腹痛,请大家看,要涉及哪些产后腹痛,第5条,枳实芍药散证:
  “产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。”(二类)
  所以,这一篇里面,产后腹痛,是我们重点要讲的一个内容,条文里面,1、应该注意这个“烦”字,“产后腹痛,烦满不得卧”,这个“烦”字当什么解释,一般的来说,认为是应该当“甚”字来讲,更为合理,就是说,是指的腹满重,而不是心烦,不存在着心烦的症状,因为你这个方子里面,就这么两味药,一个枳实,一个芍药,枳实的功效,我已经说了,它就是行气,或者比较重的破气作用,芍药通血痹,治腹痛,就这么两味药,它怎么解决心烦呀?所以,这个产后腹痛,肯定是针对气血郁滞型的,气血郁滞,你就得考虑,它应该是腹痛症为主,还是腹满症为主呀,“不得卧”如果把这个“烦”字当作腹痛甚,再加上胀满而不得卧,才符合气血郁滞腹痛的一种征象,病机和证候符合,所以,这个“烦”字,如果当“甚”字来讲,引申意是腹痛剧烈,气滞血瘀,腹痛当然剧烈,在原文上,我觉得应该注意,这个“烦”字的理解,2、就是说枳实,它要求“烧令黑,勿太过”,烧令黑,就是我说的炒,清炒一下,表层有点变黑,烧存性,但是,又不是用它止血,现在就是说,产后因为有血虚,也有血瘀的情况,因为它这“方后注”还写了,等份的散剂,“并主痈脓,以麦粥下之”,所以,等于我昨天讲的十八篇痈肿,说“当发其痈”那个发散之意,实际,枳实芍药散,有的人就建议在痈肿初期阶段可用,你想用发散法,我昨天讲,连翘这样的疮家之圣药,有发散之意,再就是,枳实给它烧黑一下,不要太过,它有行散的作用,再加上芍药,你要说痈肿初期,使它痈肿不至于化脓,应该选枳实伍凉血的赤芍,这有很好的治疗意义,这是主痈脓。3、它说那个用量才“方寸匕”,我觉得,它的病情,你别看它说腹痛剧烈,甚至于满不得卧,写得症状很重,但是,因为产后病人体质的特殊情况,实际这种病情不是很重的,从药量你就可知,最后才吃方寸匕,药味少,药量轻,因此,证明它是一个调气和血的轻剂,症状描述得那么重,是提示你,产后多虚是对的,但是,不一定全虚,这属于产后偏于气滞血瘀的实证,但是病情为轻,因此,药味少,药量轻,属于调和气血的轻剂。
  那么,这个方剂的[临床应用],我认为,1、它在“方后注”提到主痈脓,我建议痈肿初起尚未化脓的时候,取其发散之意,这个方子可用。2、对于肺胃之痈初起的时候,比方说,我们讲肺痈初起的时候,可以辛凉解表,尽早的使用清肺、宣肺之品,象鱼腥草、桔梗之一类药,也可以把枳实、芍药,特别是赤芍,凉血的药,给它发散以后,不至于发展到酿脓期,或者成脓。3、在本方的临床应用上,我想举例说明一下,就是枳实芍药散,在治疗血虚气滞的产后腹痛,我们讲的是气滞血瘀,现在讲血虚而气滞产生的产后腹痛,可以是在这个方子里面,进行适当的配伍,(1)比方说,表现在上,病位偏上的话,胸胁的疼痛,你就把疏肝理气的药加上,象柴胡、郁金、当归、川芎,就是将入胸胁部位的药,加在枳实芍药散里,对于腹痛和胸胁的不适,一定得属于这样的情况。(2)比方说,若中脘,偏于胃脘的部位不适,就加木香、砂仁、元胡,包括丹参,这样对于行气、活血很有帮助的。(3)如果是下腹部的疼痛,病位偏下了,就是用茴香,特别是乌药,乌药所达到的部位是脐下,是最合适的,它偏温,和茴香加起来就是偏温的止痛,再就是牛膝、红花,你如果为了活血化瘀,用川牛膝配红花。4、请大家注意看看它这个用量,枳实和芍药之间,我们写的是等分,临床用的时候,建议枳实和芍药,用量比例为1:6,少用枳实,多用芍药,治腹痛有道理,如果说枳实就针对那种,比方有下脱的情况,下坠的情况,阳气有下陷的情况,可以配升麻,枳实,用量10克~15克,所以,枳实,一般的量就是5克~10克,尤其是产后,要是平常的气滞或者气陷证,咱们都得用15克以上,这产后就是5克~10克,轻轻的用,芍药多用,芍药,若是枳实和芍药用量比例,为1:6的话,白芍就能用到30克~60克的量了,对枳实芍药散用到腹痛的各种情况,就配伍意义,它取的道理,还是在行气和通滞的方面,所以,枳实芍药散的功效,我给它总结为,行气散结,和血止痛,咱们五版《讲义》,把枳实还是理解成,破血、破气之效,枳实芍药散的功效,它写的是“破气散结,和血止痛”,我刚才给大家分析了,气滞血瘀型,它是提示,尽管产后多虚,但是,不能忽视仍然有实证可见,这是一,第二,它原文把那症状,描写得那么重,但是,你从药味的配伍,和剂量的使用看,还是个轻剂,要真正用在临床上治疗腹痛,需根据病位不同,随证加减,特别是加用一些行气的,活血的药物,而且,枳实和芍药的用量是1:6,对腹痛的治疗效果会更好,如果用量用到1:6这种情况,也可以配上,郁金、山萸肉这样的药物,对于肝郁气滞证,见舌苔少,苔薄者,包括月经前,因肝郁气滞所致的,浮胀、乳痛很有效的,经前紧张症里面,症见乳胀、乳痛,容易发怒者,你可以用枳实芍药散方,把枳实和芍药配伍,刚才我建议用量比例为1:6,当然你可以加一些象疏肝的药,象郁金,包括乳胀的话,加柴胡,还有的建议用瓜蒌,如果肝郁化热的话,就加夏枯草、玄参,还有,就是象牡蛎或者甲珠,都有利于她乳胀、乳痛症减轻,包括有一些小叶增生的情况,象我说这个办法,都是可用的,枳实芍药散,第5条就说到这里了。有关[临床应用]上,不要局限于这样的小方,因为它是针对产后腹痛出的方,但扩展用来有这么多方面。
  下瘀血汤,第6条,从下瘀血汤来说,这个方名和它的组成,大黄、桃仁、?虫,这在大黄?虫丸里面,我们已经说了这个配伍,其药力,?虫用到十二枚,去头足以后,给它炒一下,桃仁是二十枚,大黄二两,显然是对于瘀血内结,攻下瘀血,这个药力要比桂枝茯苓丸峻猛,主治证纯属是瘀血腹痛,其功效就是取,破血和逐瘀的作用,对于产后腹痛:
  “师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。”(二类)
  所以,这两个条文它是衔接的,前者说轻,由气滞而导致血瘀,则用行气的枳实,配芍药通血痹,重的话,因气滞而导致血瘀,以血瘀为主的,你就应该怎么样呢?下其瘀血,这个下瘀血汤的成分,和大黄?虫丸的意思一样,而且是专攻瘀血,大家就比较容易理解,后来说下瘀血汤,也可以用于经水不利,这一定在辨证上属于瘀血闭经,是吧,瘀血经闭,它才是活血通经的一个方子,活血通经,而且这个方的用量,用蜜调和,才是多少呢?四个丸子,四个丸子以,“酒一升,煎一丸,取八合”,一次吃一丸,得用酒煎了以后,剩的酒与丸药一次顿服,说如果有效的话,瘀血得下,能见到象豚肝颜色的瘀血,就是便的颜色比较深,我看临床有效最大的标志,比方她有瘀血舌,有瘀班,瘀点,它至少应该变浅,变小,这是你判断其临床,疗效如何的一个标志,特别是对这样的病人来说,怎么样啊?腹痛明显减轻,或者说已愈,才是得效的标志。关于瘀血的见症,我前面都已经说过了,不占时间了,下瘀血汤是属于,活血化瘀法里面的一个代表方剂。
  再往下讲的腹痛,产后腹痛,就是第7条,也是这样的情况,瘀血又兼有里实,大承气汤也是先用,然后,给她再逐瘀,逐瘀也是要根据需要,用大承气汤先泄热通便,然后逐瘀。
  这是关于产后腹痛,讲了几个方呢?一个是枳实芍药散,一个是下瘀血汤,还有一个是承气汤,应该再讲的,就是血虚里寒证的第4条,当归生姜羊肉汤,我们在讲,血虚血寒的寒疝病时,讲了它所治的血虚寒疝的特点,这个证仍然是这样的特点,而且,它(原文)把全书里面,用当归生姜羊肉汤,一方治几病列在一起,第4条:
  “产后腹中?痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足。”(二类)
  这就是一种血虚而造成的里寒,血虚而寒,就是一个虚寒证了,特别是责之于血虚,刚才我已经讲过了,产后多虚,其中有血虚的问题,那么,?痛伴发的临床特点,就象血虚寒疝一样,一定是绵绵而痛,喜温,喜热,喜??按,是这样的特点,当归生姜羊肉汤为形精俱补,有情之品,在服法上我也说了,就是生姜和羊肉同煎,来加强补虚养血的作用,而且,生姜能够散寒,当归补血行血,也有和血作用,因此,三药协同起来,能够止痛,这个方子总起来说,当归生姜羊肉汤,仍然和我们讲,血虚寒疝的方义一样,就是补虚养血、散寒止痛的作用。
  一共讲了产后腹痛的四个方面,关于枳实芍药散的[临床应用],我刚才讲了几个情况,现在我想说的是,1、产后腹痛,比方说恶露不下,2、闭经,(1)包括特别是产后的子宫复旧不好,西医学里面讲的复旧不好,是指子宫收缩不好,中医认为就是正虚,正虚体质比较弱,再加上产后失血,正虚而邪实的情况,这个时候,你只用枳实芍药散不够,还应该用一些补气的药,象人参汤,四君子汤,当归补血汤等,一定要考虑扶正,只去考虑止腹痛,效果是不好的。(2)也有经闭属于体实的,比方下瘀血汤药力太重了,枳实芍药散用药又太经了,这个时候怎么办,可以在枳实芍药散的基础上,加一些象泽兰、牛膝、香附、当归、川芎、红花等药,所以,经闭的话,如果体实的,我觉得祝谌予教授他有一个方子,就是“广芍益当芎”,这是按照他这个药味,我自己把它编成几个单字,广,广木香,芍,就是赤芍还是白芍,刚才我讲了,若是腹痛剧烈,就按照枳实芍药散里的,用白芍,如果是血瘀经闭,就是血滞经闭的时间长了,你就赤芍、白芍都用,益,就是益母草,当,当归,之后,川芎,这五味药,你们如果去看祝谌予教授的,《临床经验集》钱自奋等主编,他用这个方子治疗妇科、内科,好多疾病,他把这方用得非常活。3、就是在五子衍宗丸的基础上加减,治疗不孕症,先调经,经调得顺的时候,为了种子,他把方名叫“八子种子方”,五子??宗丸大家理解,是六味地黄丸里去掉丹皮,六味地黄丸,“地八山山四,丹苓泽泻三”,不要丹皮,要补肾阴的药,然后加“五子”,“五子”是什么呢?枸杞子、车前子、覆盆子、菟丝子、五味子。原方的五子衍宗丸是这五子,那么,他加到“八子”,那“八子”是什么呀?有沙苑子,就是沙苑蒺藜,有时候咱们写的是蒺藜子,这和白蒺藜不是一个药,这是沙苑蒺藜,补肾的,女贞子,再加金樱子,因为他还考虑津血的滋生问题,“五子”再加沙苑蒺藜,即沙苑子,女贞子是滋肾阴的,再加一个补肾阳的金樱子,“八子种子丸”,就是他的发展,在调经方里,把五子??宗丸又变化了,对肾的阴阳全补了,我在临床用,非常有效,我现在要说这个活血方,用活了,再一个,本方亦主瘀血的经水不利,我给大家解释了,在经水调畅之后,为了解决不孕症,在张仲景时代,实在是很了不起的,他能够知道使怀孕成功的话,必须在女子要经水通利,经水利者才能受孕,当然,现在结合现在医学治疗,如果水不利,或者不孕症,因素是很多的,不是在我这个范围内要讲。4、比方说,下瘀血汤用于慢性肝炎,肝硬化的肝脾肿大,我们前面讲大黄?虫丸,现在我说在下瘀血汤的基础上,你可以考虑加上,丹参、鸡血藤、姜黄、郁金、柴胡,特别是醋制鳖甲,这个变化,我觉得也是非常符合临床实际的,就是作为下瘀血汤,是一个活血的代表方剂,既可以用于血瘀的产妇腹痛,也可以治疗瘀血经闭,包括不孕症,对于肝硬化的肝脾肿大,也可以从此方化裁,而且比较简略,比记大方容易,是你可以随证加减的一个方。
  下面,我来介绍一个病例,她既是一个习惯性流产的病人,即滑胎,治愈后,剖腹产的时候,又发现她是卵巢囊肿的病人,术后切除,又出现漏下不止,我从妊娠病讲到产后病,讲到下瘀血汤的时候,这个病例等于综合了以上诸病,我看时间允许,所以我把这个病例加进来,然后再讲产后中风,这位病人是今年,2002年7月7号初诊,因为她是产后来找我的,所以我问她的生产史是什么情况?孕3/滑胎2/剖1,既往史属于滑胎的习惯性流产,曾经在妊娠三个月左右的时候,就出现先兆流产,西药用黄体酮之类治疗,没有止血,然后找过我,用中药,我采取的是补肾、补脾法,加安胎药,其中有黄芩、白术,砂仁、杜仲炭、寄生,结果她用了七付药就保住胎儿了,在她吃了七付汤药以后,流血止住了,而且进入正常的孕期,她就再也没有用过药,然后,比她预产期提前12天,进行了剖腹产,并发现了左侧卵巢囊肿,同时切除,来找我的时候,是她产后65天,恶露仍然没尽,两个多月了,恶露不尽,哈医大一院在6月24号,曾经做B超显示,宫项部血肿,切口愈合欠佳,就是剖宫术的切口处到宫颈内,积血区形成,有瘀血,就是她做B超的描述,是有积血形成,形成一个区,她先后静点先锋必,一共是10天,静脉点滴替硝唑5天,消炎止血,用催产素10天,西医认为,是不是有感染,是不是子宫复旧不好,西药完全按照这个诊断进行治疗,后来效果不行,又加止血药,仍然有血,小腹不痛,舌紫,舌质红,苔薄白,这个时候,我摸她的脉象,右脉是微数,左脉沉细,我首先还是用六味地黄汤打底,用了什么呢?用了熟地30克,山萸肉20克,山药25克,丹皮15克,茯苓20克,泽泻10克,“地八山山四,丹苓泽泻三”,原方我全用上,然后,我愿意用黄土汤之意,不用炮附子,用什么呢?赤石脂30克,黄苓炭10克,黄苓炭,咱们药书不提供,我让她患者单包,然后回去分份,炒一下,就是烧存性,有清热,也有止血的作用,然后,用当归补血汤了,因为她失血的时候太长了,尤其在怀孕的早期也失血,又剖腹产,又失血,到现在恶露不尽65天,用黄芪30克,当归身15克,补血,我说我用黄土汤的意思,就是赤石脂30克配三七5克,而且,我又用了阿胶,在平常的情况下,若化瘀止血,我一般用三七,不用阿胶,用阿胶,我就不用三七,但对这个病人,我为什么两味药都用呢?我考虑,她既要有化瘀止血的药,也要有补血行血的药,所以,我让她,随方用三七粉冲服(止血不留瘀),两顿饭之间喝阿胶,就是阿胶和这个汤剂中三七粉,不同时服,不然的话,这病人没法吃饭了,药太多了,药味也多,另外,冲服阿胶,又冲服三七粉,这病人的胃口会受影响,特别阿胶,两顿饭中间用上,有补血的作用,我这方大体的意思,还是采取补的过程中有收涩,有止血,其中有仙鹤草50克,还有杜仲炭30克,因为她肚子不疼,但是腰痠,我用杜仲炭,既能够壮腰,还能够止血,仙鹤草,现在有很多报道,它本来是一味止血药,在《中药学》里面讲,它叫“脱力草”,有补虚之意,所以,我用50克,它的止血作用是可观的,这个方子我开了三付,其中有一付药,她说她没有熬好,没有服,等于就服了两付药,服了一次以后血止,两付药以后,她说哺乳没有受到影响,我为什么把药开得少呢?我要考虑,她哺乳期间对婴儿的影响,二诊时,她哺乳正常,饮食也好,腰仍然有些疼,再一个,口舌生疮了,这个时候,我在原方中就加了一个导赤散,加了一味野菊花,六付药,然后,在7月28号,就在她妈妈所在医院里作B超复查,原积血区,从报告单上看,明显缩小了,但出现了阴痒,就是第一次月经来了,这个时候,她很高兴,恶露已经除掉,我就在当归补血汤的基础上,又用了当归芍药散,加了败酱草30克,苡米20克,丹皮15克,甘草10克,等于我把讲肠痈,大黄牡丹汤的用意添进来。外洗方,我给她开了一个,这病人就全好了,这个病例等于,把我讲肠痈的大黄牡丹汤的用意,包括滑胎的问题,习惯性流产证治都体现了,她不是用胶艾四物汤,但是,其中有止血安胎之意,有黄芩炭,再一个,是产后恶露不尽,没想到是和她的剖腹术后有关,切口愈合得不是很好,有积血区形成,咱们这方子里,你看,有化瘀利水之意,当归芍药散成分全在里,所以,这个病例,我和跟我出诊的学生,都感到很有意义,等于把妇科篇,《妊娠病》篇和《产后病》篇的,常见病均体现出来,在西药里,你可知道,她点了这么多可用的药,65天没有止住,我们这个方子恰到好处,所以中药,你用好了的话,确实你应该对于一些病人,按照辩证需要随证加减,这是来帮助理解,我前面所讲的内容。

下面,我们再来看一下第8条:

  “产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”(三类)
  小字,请大家注意,“即桂枝汤”,所以,我前面讲,桂枝汤治疗妊娠恶阻,现在讲它治产后中风,这个产后中风,不是西医讲的产褥热的产后风,一定是因虚而感受了风邪,而且这个方子和这个条文,也等于讲了,产后不是说外感风邪有时间的限制,它这个“数十日”,你看,“续之数十日不解”,出现“头微痛,恶寒,时时有热,不管日期迁延多长时间,表证仍在,只要它存在,“有是证,便用是药”,所以,桂枝汤在这里面,还是一个调和营卫,而且兼祛风邪的作用,这就不用讲了。那么,阳旦汤,作为桂枝汤来治疗太阳中风,一定是兼有风邪的,所以,用桂枝汤来调和营卫,解表祛风。
  第9条关于阳虚中风所用竹叶汤,这是我们没有学习过的方剂,所以要重点讲,下一堂课讲,休息。

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